Микронасосы для воды

Микронасосы для воды



Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Моча. Образование мочи.

Функциональная деятельность почек

Функциональная деятельность почек обусловливает поддержание кислотно-основного равновесия и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза. Основной структурно-функциональной единицей почки, обеспечивающей образование мочи, является нефрон. Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов, располагающихся в корковом и мозговом веществе почки:
сосудистого клубочка,
главного, или проксимального, отдела канальца,
тонкого нисходящего отдела петли Генле,
дистального отдела канальца,
собирательной трубочки.

Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлеметы, гормоны, витамины, слущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь. Механизм мочеобразования складывается из трех основных процессов: клубочковой фильтрации из плазмы крови воды и низкомолекулярных компонентов с образованием первичной мочи; канальцевой реабсорбции (обратного всасывания в кровь) воды и необходимых для организма веществ из первичной мочи; канальцевой секреции ионов, органических веществ эндогенной и экзогенной природы.

Процесс клубочковой фильтрации осуществляется под влиянием физико-химических и биологических факторов через структуры гломерулярного фильтра, находящегося на пути выхода жидкости из просвета капилляров клубочка в полость капсулы. Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев: эндотелия капилляров; базальной мембраны; эпителия висцерального листка капсулы, или подоцитов. К биологическим факторам обеспечения фильтрации относится активность подоцитов, которые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы, а также сокращение и расслабление мезангиальных клеток, изменяющих тем самым площадь поверхности клубочкового фильтра. К физико-химическим факторам обеспечения фильтрации относятся отрицательный заряд структур фильтра и фильтрационное давление, являющееся основной причиной фильтрационого процесса.

Фильтрационое давление — сила, обеспечивающая движение жидкости с растворенными в ней веществами из плазмы крови капилляров клубочка в просвет капсулы, она создается гидростатическим давлением крови в капилляре клубочка. Препятствующими фильтрации силами являются онкотическое давление белков плазмы крови (так как белки практически не проходят через фильтр) и давление жидкости (первичной мочи) в полости клубочка. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка примерно в 2 раза выше, чем в капиллярах других тканей, и составляет 65–70 мм рт. ст. Онкотическое давление белков плазмы равно 25–30 мм рт. ст., первичной мочи — 15–20 мм рт. ст., следовательно, фильтрационное давление — около 20 мм рт. ст.

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — объем первичной мочи, образующейся в почках в единицу времени. СКФ зависит от нескольких факторов: от объема крови (точнее плазмы), проходящей через кору почек в единицу времени; фильтрационного давления; фильтрационной поверхности; числа действующих нефронов.

СКФ в физиологических условиях поддерживается на довольно постоянном уровне, составляя в норме у мужчин около 125 мл/мин, а у женщин — 110 мл/мин. Канальцевая реабсорбция — процесс обратного всасывания воды и веществ, профильтровавшихся в клубочках. В зависимости от отдела канальцев, где он происходит, различают проксимальную и дистальную реабсорцию; в зависимости от механизма транспорта выделяют пассивную, первично и вторично активную реабсорбцию.
Проксимальная реабсорбция обеспечивает полное всасываие ряда веществ из первичной мочи — глюкозы, белка, аминокислот и витаминов, 2/3 профильтровавшихся воды и натрия, больших количеств калия, хлора, бикарбоната, фосфата, мочевой кислоты, мочевины.
Проксимальная реабсорбция глюкозы и аминокислот осуществляется с помощью специальных переносчиков, которые одновременно связывают и переносят натрий.

При определенной концентрации глюкозы может произойти полная загрузка всех молекул переносчиков, и глюкоза уже не сможет всасываться обратно в кровь. Максимальная загрузка молекул канальцевых переносчиков при определенной концентрации вещества в первичной моче и, соотвественно, в крови характеризуется понятием «максимальный канальцевый транспорт веществ». Величине максимального канальцевого транспорта соответствует более старое понятие «почечный порог выделения» — т. е. та концентрация вещества в крови и в первичной моче, при которой оно уже не может быть полностью реабсорбировано в канальцах и появляется в конечной моче. Вещества, для которых может быть найден порог выведения, называют пороговыми. Типичным примером является глюкоза, полностью всасывающаяся из первичной мочи при концентрации в плазме крови ниже 10 ммоль/л и появляющаяся в конечной моче (полностью не реабсорбируется) при содержании в крови выше 10 ммоль/л, т. е. для глюкозы порогом выведения является концентрация 10 ммоль/л. Вещества, которые в канальцах не реабсорбируются (инсулин, маннитол) или реабсорбируются мало и выделяются пропорционально накоплению в крови (мочевина, сульфаты), называются непороговыми.

Дистальная реабсорбция воды и ионов по объему существенно меньше проксимальной, но, существенно меняясь под влиянием регулирующих воздействий, она определяет состав конечной мочи и способность почки выделять концентрированную или разбавленную мочу. В дистальном отделе нефрона активно реабсорбируется натрий. Анионы хлора всасываются преимущественно вслед за Na+. Активно всасываются в этом отделе ионы калия, кальция и фосфаты.

Канальцевой секрецией называют активный транспорт в мочу веществ, содержащихся в крови или образуемых непосредственно в клетках канальцевого эпителия (аммиак). Секреция обычно осуществляется против концентрационного или электрохимического градиента с затратой энергии. Из крови секретируются ионы калия, водорода, органические кислоты и основания эндогенного происхождения, а также поступившие в организм чужеродные вещества.

Экскреторная функция почек состоит в выделении из внутренней среды организма с помощью процессов мочеобразования конечных и промежуточных продуктов обмена (метаболитов), экзогенных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ. Особое значение при этом имеет выделение продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), индола, фенола, аминов, кетонов. Нарушение экскреторной функции почек ведет к накоплению этих веществ в крови и вызывает развитие токсического состояния, называемого уремией.

Отличительной особенностью почки новорожденного является ее низкая фильтрационная способность и неполноценность функции канальцев, что выражается в повышенной концентрации мочи. При рождении клубочковая фильтрация составляет 20–40% взрослого; к году жизни это соотношение выравнивается. После 40 лет функция почек подвергается инволюции, и к 90 годам она в среднем уменьшается на 50%. В основе заболеваний почек лежат поражения клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим процессами либо генетически обусловленные дефекты и поражения, вызывающие нарушения их структуры и функции.

Анализ мочи

Сбор мочи. Для анализа рекомендуется собирать всю порцию утренней мочи в чистую сухую посуду после тщательного туалета мочеполовых органов и исследовать ее свежей. При хранении мочи клеточные элементы могут разрушаться из-за снижения осмотической активности и изменения кислотности мочи в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые довольно часто в ней встречаются. Для проведения обычных качественных тестов вполне подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на сахарный диабет желательно исследовать порцию мочи через 2 часа после приема пищи, при подозрении на нефрит желательна утренняя порция мочи, поскольку она имеет более высокую относительную плотность и более низкий pH, что является желательным для сохранения форменных элементов. Для проведения ряда исследований мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает ее в стеклянный сосуд.

Сохранение мочи. Исследования должны проводиться со свежесобранной мочой, или она должна храниться в холодильнике не более 1,5 ч. При невозможности использовать для анализа свежую мочу необходимо применять следующие консервирующие вещества:
Толуол (С6H5СH3) — наиболее подходящий консервант (2 мл на 100 мл мочи);
Тимол (С10H14O) — кристалл тимола на 100–150 мл мочи, может давать ложно-положительную пробу на белок;
Формалин — 1 капля на 100 мл мочи, может осаждать белки и восстанавливать реактив Бенедикта;
Борная кислота (H3BO3) — 0,3 г на 120 мл мочи, возможен рост дрожжей, в осадок выпадают кристаллы мочевой кислоты.

Физические свойства мочи

Количество. Образование мочи зависит от температуры воздуха, отдыха, сна. Механизм уменьшения диуреза во время сна напоминает тот, который происходит под влиянием антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Мышечные упражнения ведут к уменьшению почечного дебита плазмы, что вызывает снижение экскреции натрия. Жара снижает клубочковую фильтрацию, вызывая олигурию и также понижает экскрецию натрия. Количество мочи, выделяемое в течение суток, зависит от возраста. Количество мочи, выделяемое за сутки здоровым взрослым человеком, колеблется от 1200 до 1500 мл. Количество мочи, выделенное в течение суток у детей, можно вычислять по формуле:
600 + 100 (Х — 1) = мл за 24 часа,где
Х — число лет ребенка от 1 года до 10 лет.

Утренняя порция мочи составляет примерно 100–200 мл и не дает представления о суточном диурезе. Измерение этого количества целесообразно для интерпретации ее относительной плотности. Количество мочи в лаборатории измеряется мензурками или мерными цилиндрами.

Полиурия — увеличение суточного диуреза. Полиурия наблюдается при приеме больших количеств жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни), при схождении отеков, при сахарном и несахарном диабете.
Олигурия — выраженное снижение суточного диуреза. Олигурия наблюдается при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе, при нарастании отеков.
Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Анурия возникает при тяжелой травме, при тяжелых кровопотерях, острой сердечно-сосудистой недостаточности, ренальная анурия связана с патологическими процессами в почках, субренальная анурия связана с полной закупоркой почек камнями или сдавлении их опухолями.
Ишурия — задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Причины ишурии:
Аденома или рак предстательной железы.
Воспалительные заболевания простаты.
Стриктуры уретры.
Сдавление опухолью или закупорка камнем выхода из мочевого пузыря.
Нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.

Цвет. Цвет нормальной свежей мочи — от соломенного до янтарно-желтого — обусловлен содержанием в ней пигмента — урохрома. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи может изменяться при различных патологических процессах. Влияют на цвет мочи и некоторые пищевые продукты (свекла, черника, морковь).

Прозрачность. Свежесобранная моча у здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в растворенном виде. Если выделяемая моча оказывается мутной, то это обусловлено наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, солей, жира и микроорганизмов. Ориентировочно причину помутнения можно установить следующим образом:
если при нагревании 4–5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то мутность была вызвана солями мочевой кислоты (уратами);
если мутность мочи при нагревании не меняется, то к ней добавляют 10–15 капель концентрированной уксусной кислоты — полное или частичное исчезновение мутности свидетельствует, что она была вызвана солями фосфорной кислоты (фосфатами);
помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатом кальция;
если помутнение исчезает при взбалтывании мочи со смесью эфира и этилового спирта, то оно было вызвано примесью жира;
если после проведения всех вышеперечисленных проб моча остается мутной, то, по всей вероятности, это вызвано микроорганизмами, наличие которых выявляют при микроскопическом исследовании.

Запах. Свежая моча не имеет неприятного запаха. Аммиачный запах мочи наблюдается при циститах, гнилостный — при гангренозных процессах в мочевыводящих путях, каловый — при пузырно-ректальном свище, плодовый — при диабете, резко зловонный запах моча приобретает при употреблении в пищу больших количеств чеснока, хрена, спаржи. Реакция мочи в норме при смешанной пище кислая или нейтральная (pH 5,5—7,0). Определяется в свежевыпущенной моче, т. к. при стоянии выделяется углекислота, и pH сдвигается в щелочную сторону. Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: употребление мяса обусловливает сдвиг pH в кислую сторону, растительных продуктов — в щелочную. Помимо характера пищи на pH мочи оказывают влияние различные метаболические процессы, происходящие в организме, и функциональное состояние канальцев почек, поэтому реакция имеет ограниченное клиническое значение. Ее информативность повышается в совокупности с результатами других лабораторных и клинических показателей, а также при сопоставлении показателей pH мочи и крови.

Для определения pH могут быть использованы лакмусовая бумага, другие индикаторы широкого диапазона (pH 1,0–12,0), узкодиапазонные pH-индикаторные бумаги, индикатор бромтимоловый синий или метод ионометрии. Унифицированный метод определения Ph с индикатором бромтимоловым синим. Реактивы: бромтимоловый синий (31, 311 — дибромтимолсульфофталеин) — 0,1 г индикатора растирают в фарфоровой ступке, растворяют в 20 мл теплого 96%-этилового спирта, охлаждают до комнатной температуры и доводят дистиллированной водой до 100 мл.

Ход определения. Мочу исследуют в первые 2–3 часа после мочеиспускания. К 2–3 мл мочи добавляют 1–2 капли раствора индикатора. Границы изменения окраски индикатора лежат в диапозоне значений рН 6,0–7,6. Желтый цвет соответствует кислой реакции, бурый — слабокислой, травянистый — нейтральной, буровато-зеленый — слабощелочной, зеленый и синий — щелочной.

Относительная плотность (ОПл). У здоровых людей в обычных условиях ОПл колеблется от 1,010 до 1,025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей и т. д.) Определяют плотность мочи при помощи ареометра (урометра) с диапазоном щкалы от 1,001 до 1,050.

Принцип. Сравнение плотности мочи с плотностью воды при помощи ареометра (урометра).
Ход определения. Мочу наливают в цилиндр емкостью 50 мл, избегая образования пены, затем осторожно опускают в нее урометр так, чтобы он не касался стенок цилиндра. После прекращений колебаний урометра по положению нижнего мениска на его шкале отмечают относительную плотность. Температура исследуемой мочи должна быть 15 +/- 30С. При малом количестве мочи ее предварительно разводят в 2–3 раза дистиллированной водой. Полученное значение относительной плотности затем умножают на степень разведения. Повышение температуры исследуемой мочи на каждые 3 0С снижает ОПл на 0,001, а каждые 3 г/л белка повышают ОПл на 0,001. Однако при значительном содержании белка рекомендуется в величину ОПл вносить следующие поправки: при содержании белка 4–7 г/л вычитать 0,001; при 8–11 г/л — 0,002; при 12–15 г/л — 0,003; при 16–20 г/л — 0,004; свыше 20 г/л — 0,005. Каждые 10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. ОПл утренней мочи, превышающая 1,018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек и исключает необходимость ее специального исследования. Однократное определение ОПл не имеет решающего диагностического значения.

Высокая ОПл мочи может быть вызвана:
Малым потреблением жидкости;
Большой потерей жидкости при рвоте, с потом, при поносе;
Уменьшенным диурезом при сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях почек без нарушения их концентрационной функции.
Сахарным диабетом.

Низкая ОПл может быть обусловлена:
Полиурией вследствие обильного питья;
Полиурией, вызванной применением мочегонных средств; рассасыванием больших экссудатов и транссудатов;
Длительным голоданием при соблюдении безбелковой диеты;
Почечной недостаточностью (хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, нефросклероз, амилоидно-сморщенная почка);
Несахарным диабетом.

Химические свойства мочи

Определение белка. Моча здорового человека обычно содержит белок, но концентрация его очень мала (0,002 г/л). Протеинурия — появление белка в моче, который обнаруживается лабораторными методами исследования. Выделяют несколько типов протеинурий: преренальную, ренальную, постренальную.

Преренальная протеинурия характеризуется выделением через неповрежденный почечный фильтр патологических белков плазмы с низкой молекулярной массой. Наблюдается преренальная протеинурия при гемолитических анемиях с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, а также при некротическом травматическом, токсическом и др. повреждениях мышц, сопровождающихся миоглобинемией и миоглобинурией.

Ренальная протеинурия: функциональная (прием большого количества пищи, богатой неденатурированным белком, при интенсивной мышечной работе, при приеме холодной ванны или душа, ортостатическая, гиперлордозная); органическая, обусловленнная поражением почечного нефрона. Органическая протеинурия может быть клубочкового и канальцевого происхождения. Клубочковая протеинурия наблюдается при всех заболеваниях почек, протекающих с поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, опухоль почки, нефрозы, токсикоз беременных, подагра, коллагенозы, гипертоническая болезнь). Канальцевая протеинурия развивается при наследственных (врожденных) или приобретенных тубулопатиях (острая и хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит, тубулярные нефропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами, такими, как, ртуть и свинец, токсическими веществами и нефротоксическими препаратами.

Постренальная протеинурия возможна в результате тубулярной секреции белков (мукоидов). В этих случаях общий клиренс белков в конечной моче больше, чем в фильтрате. В зависимости от целостности базальной мембраны и ее способности пропускать в мочу белок выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия характеризуется способностью базальной мембраны пропускать в мочу низкомолекулярные белки. При неселективной протеинурии в мочу переходят не только низкомолекулярные, но и высокомолекулярные белки. Поэтому в моче обнаруживают все белки плазмы.

Классификация протеинурии:
слабая 0,1–0,5 г/л
умеренная 0,5–4 г/л
значительная 4–10 г/л
массивная > 10 г/л

Методы определения белка в моче. Существуют качественные и количественные методы определения белка в моче, они основаны на его коагуляции в объеме мочи или на границе сред (моча и кислота). Качественные методы: проба с сульфосалициловой кислотой; нагревание в уксуснокислой среде; обнаружение белка с помощью индикаторной бумаги. Количественные методы: биуретовый метод; унифицированный метод Брандберга-Робертса-Стольникова; с 3%-ной сульфосалициловой кислотой.

Унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой. Принцип. Принцип метода основан на коагуляции белка химическими реактивами. При наличии белка появляется помутнение или образование хлопьевидного осадка.

Условия опыта. Моча должна быть кислой (pH 5,0–6,5), щелочную мочу (pH 7,5–8,0) подкисляют 10%-ной уксусной кислотой (к 2–3 мл мочи добавляют 2–3 капли уксусной кислоты). Мутную мочу фильтруют или центрифугируют. При выраженной бактериурии перед фильтрованием добавляют тальк или жженую магнезию (1 ч. л. на 100 мл мочи). Обнаружение белка проводят в 2 пробирках, одна из которых служит контролем.

Ход определения. В две пробирки вносят по 3 мл профильтрованной мочи, в одну из них (опытную) прибавляют 6–8 капель сульфосалициловой кислоты и на темном фоне сравнивает две пробирки. Оценка результатов. Помутнение в опытной пробирке свидетельствует о наличии белка — проба положительная.

Определение белка в моче с помощью диагностических полосок. Основано на изменении цвета индикатора тетрабромфенолового синего при наличии белка. Начальное окрашивание диагностического поля свидетельствует о содержании 0,3 г/л белка. При концентрации белка более 10 г/л мочу разводят дистиллированной водой и результат умножают на степень разведения.

Количественное определение белка в моче. Биуретовый метод. Принцип. Пептидные связи белка с солями меди в щелочной среде образуют комплекс фиолетового цвета. Белки предварительно осаждают трихлоруксусной кислотой.

Реактивы. 10%-ный раствор трихлоруксусной кислоты.
20%-ный раствор сульфата меди (CuSO4 х 5H2O).
3%-ный раствор NaOH.
Стандартный раствор альбулина (1 г/л).

Ход определения. К 5 мл мочи прибавляют 3 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты, центрифугируют до постоянного объема осадка. Надосадочную жидкость отсасывают пипеткой, осадок затем растворяют в 5 мл 3%-ного раствора NaOH. К раствору добавляют 0,25 мл 20%-ного CuSO4, смесь перемешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фотометрируют при длине волны 540 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм против холостой пробы. Холостая проба: смешивают 3 мл 10%-ного ТХУ, 5 мл 3%-ного р-ра NaOH, 0,25 мл 20%-ного CuSO4; центрифугируют, надосадочную жидкость используют в качестве холостой пробы. Концентрацию белка рассчитывают по калибровочному графику, для построения которого готовят разведения стандартного раствора альбумина. Из каждого полученного разведения берут 5 мл и обрабатывают, как опытные пробы.

Примечание. Прямолинейная зависимость при построении калибровочного графика сохраняется до 1 г/л. При более высоких концетрациях белка мочу следует разводить и учитывать разведение при расчете. На оси ординат откладывают оптическую плотность в единицах экстинкции, а на оси абцисс — концентрацию белка в г/л.

Определение количества белка в моче по реакции с сульфосалициловой кислотой. Принцип.
Интенсивность помутнения при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой пропорциональна его концентрации. Реактивы: 3%-ный раствор сульфосалициловой кислоты. 0,9%-ный раствор хлорида натрия.

Стандартный 1%-ный раствор альбумина (1 мл раствора содержит 10 мг альбумина): 1 г лиофилизированного альбулина растворяют в небольшом количестве раствора хлорида натрия в колбе емкостью 100 мл и доводят до метки. Реактив стабилизируют прибавлением 1 мл 5%-ного раствора азида натрия. При хранении в холодильнике (t 5–6°C) реактив годен в течение 2 мес.

Ход определения. В пробирку вносят 1,25 мл профильтрованной мочи, доливают до 5 мл 3%-ным раствором сульфосалициловой кислоты (т. е. добавляют 3,75 мл 3%-ного раствора сульфосалициловой кислоты), перемешивают. Через 5 минут пробу фотометрируют на ФЭКе при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с длиной оптического пути 5 мм. Контролем служит проба, в которой к 1,25 мл мочи добавлено 3,75 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Концентрацию рассчитывают по калибровочному графику, который строят так же, как описано в предыдущем методе. При наличии в моче веществ, содержащих иод, могут быть получены ложноположительные результаты. Ложноположительные реакции при проведении исследования могут быть вызваны приемом сульфаниламидных лекарственных средств, больших доз пенициллина и при высоких концентрациях мочевой кислоты в моче.

Унифицированный метод Брандберга-Роберта-Стольникова. Принцип. В основу положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что при добавлении к моче азотной кислоты на границе сред (кислота–моча) при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.

Реактивы. 30%-ный раствор азотной кислоты, или реактив Ларионовой: 20–30 г хлорида натрия растворяют при нагревании в 100 мл дистиллированнй воды, охлаждают, фильтруют и прибавляют 1 мл концентрированной азотной кислоты к 99 мл фильтрата.

Ход определения. В пробирку наливают 1–2 мл 30%-ного раствора азотной кислоты, или реактив Ларионовой, и осторожно по стенке наслаивают столько же профильтрованной мочи.

Оценка результатов. Появление на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й мин. тонкого белого кольца указывает на наличие белка в концентрации примерно 0,033 г/л. При появлении кольца раньше 2-х мин. мочу разводят дистиллированной водой в зависимости от компактности и ширины кольца и степень разведения умножают на 0,033 г/л. При концентрации белка, превышающей 0,033 г/л, использовать мочу в разведении 1:10 и так далее.

Примечание. Белое кольцо может образовываться при наличии больших количеств уратов; в отличие от белкового оно появляется немного выше границы двух жидкостей и растворяется при легком нагревании.

Метод определения парапротеинов (белка Бенс-Джонса). Принцип метода основан на реакции термопреципитации. Реактив: 2М ацетатный буфер pH с 4,9.

Ход определения. 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл буферного раствора и нагревают 15 мин. на водяной бане при температуре 56°С. При наличии в моче белка Бенс-Джонса уже в первые 2 мин. появляется выраженный осадок. При концентрации белка менее 3 г/л проба может быть отрицательной.

Примечание. Наиболее достоверно выявление белка Бенс-Джонса осаждением при температуре 40-60°С. Однако в слишком кислой (pH меньше 3,0) или слишком щелочной (pH более 7,5) моче при низкой относительной плотности мочи и низкой концентрации белка Бен-Джонса (мене 3 г/л) осаждение может не происходить. С полной достоверностью белок Бенс-Джонса может быть обнаружен иммуноэлектрофоретическим исследованием при использовании специфических сывороток против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

При обычной протеинурии помутнение (образование хлопьев) наступает при температуре выше 55°С, образование осадка при температуре выше 55°С, увеличение осадка при температуре 90–100°С, а при наличии в моче белка Бенс-Джонса при повышении температуры до 80–100°С осадок растворяется.

Определение глюкозы. Глюкозурия — наличие глюкозы в моче. В моче здорового человека глюкоза содержится в очень низкой концентрации (0,06–0,083 ммоль/л). Поэтому из-за низкой чувствительности методов она не выявляется при исследовании мочи в клинико-диагностических лабораториях. Глюкозурия зависит от трех факторов: Концентрации глюкозы в крови. Количества фильтрата клубочков за 1 мин. Количества реабсорбированной в канальцах глюкозы в 2 мл.

Причины глюкозурии: дефицит инсулина, снижение функции почек, нарушение гормональной регуляции углеводного обмена, функции печени, употребление в пищу большого количества углеводов. Выделяют следующие глюкозурии: Панкреатические (инсулярные) вследствие недостаточности инсулярного аппрата. Внепанкреатические (экстраинсурлярные), возникающие в результате нарушения одного из звеньев регуляции углеводного обмена.

Определение кетоновых тел в моче. Кетонурия — выявление в моче кетоновых тел. Кетоновые тела — ацетон, ацето-уксусная кислота и бета-оксимаслянная кислота — в моче встречаются совместно. В норме с мочой выделяется 20–50 мг кетоновых тел в сутки, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами. Для определения кетоновых тел в моче используют: унифицированную пробу Ланге; пробу Ротеры; готовые наборы для экспресс-анализа ацетона в моче.

Унифицированная проба Ланге. Принцип метода. Нитропруссид натрия в щелочной среде реагирует с кетоновыми телами с образованием комплекса красно-фиолетового цвета. Реактивы: 5%-ный раствор нитропруссида натрия (Na2[Fe(CN)5NO] х 2H2O (готовят перед использованием. Концентрированная уксусная кислота. 25%-ный раствор нашатырного спирта (NH4OH).

Ход определения. В пробирку наливают 3–5 мл мочи, добавляют 5–10 капель нитропруссида натрия и 0,5 мл уксусной кислоты, смешивают и осторожно пипеткой по стенке пробирки наслаивают 2–3 мл нашатырного спирта. Оценка результата. В течение 3 мин. на границе сред образуется красно-фиолетовое кольцо — проба положительная.

Модифицированная проба Ротеры. Принцип тот же, что и в пробе Ланге. Реактивы: 5%-ный раствор нитропруссида натрия (готовят перед употреблением). Сульфат аммония (NH4)2SO4 (сухой). 25%-ный раствор нашатырного спирта.

Ход определения. Приблизительно 0,2 г сухого сульфата аммония, 5 капель мочи и 2 капли раствора нитропруссида натрия тщательно размешивают в пробирке, а затем на смесь осторожно наслаивают 10–15 капель 25%-ного раствора нашатырного спирта. При наличии в моче кетоновых тел на границе раздела сред образуется красно-фиолетовое кольцо, интенсивность окраски которого позволяет ориентировочно судить об их концентрации.
Примечание. При низкой концентрации кетоновых тел бледноокрашенное кольцо может появиться через 8–10 мин.

Клиническое значение. Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена углеводов, жиров и белков, которое сопровождается увеличением кетогенеза в тканях и накоплениями кетоновых тел в крови (кетонемия). Чаще всего кетонурия наблюдается при сахарном диабете. Она является критерием правильности подбора пищевого рациона. Если количество вводимых углеводов не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел. Другими причинами кетонурии могут быть острые лихорадочные состояния; токсические состояния (рвота, понос); гастроинтестинальные расстройства; последствия анемии; запоры; значительное пребывание на холоде; большие физические нагрузки. У детей кетонурия может быть при различных заболеваниях ввиду лабильности углеводного обмена. Поэтому даже незначительные погрешности в диете, в особенности при наличии острой инфекции, нервного возбуждения, переутомления могут привести к кетозу.

Определение желчных пигментов. Билирубинурия — наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пигментов. В норме билирубин в моче не выявляется. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и др. веществ. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный, или непрямой билирубин), который не проходит почечный фильтр.

Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха. Неконъюгированный билирубин поглощается гепатоцитами. В гепатоците он соединяется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмоно- и билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин. Конъюгированный билирубин водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Конъюгированный билирубин выводится с желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений.

Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стеркобилиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой. Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином). Большинство методов определения билирубина в моче основаны на превращении билирубина под действием окислителей в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипуррины, которые в смеси с биливердином дают синее окрашивание.

Унифицированная проба Фуше. Реактивы: 15%-ный раствор хлорида бария (BaCl2). Реактив Фуше: 25 г ТХУ растворяют в 100 мл дистиллированной воды и приливают 10 мл 10%-ного раствора хлорида железа (III) (FeCl3).

Ход определения. В пробирку наливают 10 мл мочи, добавляют 5 мл 15%-ного раствора хлорида бария, смешивают, фильтруют. На вынутый из воронки фильтр, предварительно расправленный на чашке Петри, наносят 2 капли реактива Фуше. Оценка результатов. При наличии в моче билирубина на фильтре появятся сине-зеленые пятна.

Примечание. Щелочную мочу предварительно подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты.

Унифицированная проба Розина. Реактив: 1%-ный спиртовый раствор йода. Ход определения. В пробирку наливают 4–5 мл мочи и по стенкам осторожно наслаивают раствор йода. О наличии билирубина свидетельствует появление на границе между жидкостями зеленого кольца.

Проба Готфрида. Принцип метода. Глюкурониды билирубина при реакции с диазотированной сульфаниловой кислотой (диазобензосульфоновая кислота) дают розовую окраску за счет образования билирубиа. Реактивы:
10%-ный раствор хлорида бария (BaCl2).
Диазореактив: а — реактив 1.5 г сульфаниловой кислоты растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 15 мл концентрированной соляной кислоты (HСl) и доводят дистиллированной водой до 1 л; б — реактив 2: 0,5%-ный раствор нитрата натрия (NaNO3). Непосредственно перед исследованием 10 мл раствора 1 смешивают с 0,25 мл раствора 2.
Спирт этиловый 96%-ный;
6%-ный раствор двузамещенного фосфата натрия (Na2HPO4).

Ход определения. В пробирку вносят 10 мл мочи, подкисляют нсколькими каплями уксусной кислоты, прибавляют 5 мл 10%-ного раствора хлорида бария, фильтруют через бумажный фильтр. Фильтр раскладывают на дне чашки Петри и на осадок наносят 1–2 капли диазореактива, 4 капли спирта и 1 каплю двузамещенного фосфата натрия.

Оценка результатов. При наличии в моче билирубина осадок окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Принцип определения билирубина, описанный в пробе Готфрида, взят за основу в экспресс-тестах, выпускаемых рядом зарубежных фирм.

Клиническое значение. Билирубинурия наблюдается главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (обтурационные, механические желтухи), сопровождающиеся увеличением содержания билирубина в крови. При гемолитической желтухе реакция на билирубин в моче отрицательна, что имет диагностическое значение при дифференциональной диагностике желтух.

Определение уробилиноидов. Унифицированная проба Флоранса. Принцип метода. При реакции с соляной кислотой уробилин образует окрашенное в красный цвет соединение. Реактивы: Концентрированная серная кислота (H2SO4). Концентрированная соляная кислота (HCl). Диэтиловый эфир (C2H5OC2H5).

Ход определения. Мочу в количестве 8–10 мл подкисляют в пробирке 8–10 каплями концентрированной серной кислоты, перемешивают, затем приливают 2–3 мл эфира и, закрыв пробирку пробкой, несколько раз осторожно пропускают эфир через слой мочи для экстрагирования уробилина. Затем эфирную вытяжку мочи наслаивают (лучше пастеровской пипеткой) на 2–3 мл концентрированной соляной кислоты (HCl), налитой в другую пробирку. При наличии уробилина на границе жидкостей образуется розовое кольцо. Интенсивность окраски пропорциональна количеству уробилина. Проба очень чувствительна. При проведении ее даже у здоровых людей может появиться легкое розовое окрашивание на границе двух жидкостей.

Унифицированная бензальдегидная проба Нейбаура (тест Эрлиха). Принцип метода. Уробилиноген при реакции с пара-диметиламинобензальдегидом (реактив Эрлиха) образует соединение, окрашенное в красный цвет. Реактив Эрлиха: 2 г пара-диметиламинобензальдегида растворяют в 100 мл 20%-ного раствора соляной кислоты.

Ход определения. К 1 мл мочи добавляют 1 каплю реактива Эрлиха, отмечают время. Окрашивание в красный цвет мочи в первые 30 сек означает увеличение уробилиновых тел — положительная проба. Развитие окраски по истечении 30 сек или ее отсутствие указывает на их нормальное содержание или полное отсутствие уробилиногена в моче.

Примечание. Определению уробилиноидов мешает билирубин. Поэтому если он обнаружен в моче, его следует предварительно удалить, осаждая хлоридом бария с последующим фильтрованием. К 10–12 мл мочи приливают 5–6 мл 10%-ного раствора хлорида бария (BaCl2)и фильтруют; фильтрат проверяют на полноту осаждения билирубина. В случае неполного осаждения процедуру повторяют.

Унифицированная проба Богомолова. Принцип метода. Уробилин при реакции с сульфатом меди образует соединение красно-розового цвета. Реактивы: Насыщенный раствор сульфата меди: 23 г CuSO4 х 5H2O растворяют в 100 мл дистиллированной воды. Хлороформ (CHCl3). Концентрированная соляная кислота.

Ход определения. В пробирку наливают 10–15 мл мочи, добавляют 2–3 мл раствора сульфата меди. При помутнении пробы прибавляют несколько капель соляной кислоты до просветления раствора. Через 5 мин приливают 2–3 мл хлороформа и, закрыв пробирку пробкой, несколько раз встряхивают.

Оценка результатов. При повышенной концентрации уробилина в моче слой хлороформа окрашивается в розовый цвет. Уробилиновые тела можно определить с помощью диагностических полосок. Чувствительность пробы 5 мг/л (0,005 г/л). Полуколичественная оценка возможна в интервале концентраций от 10 до 120 мг/л (0,01–0,12 г/л).

Причины уробилинурии: Нарушение детоксикационной функции печени, когда последняя теряет способность разрушать поступающий из кишечника мезобилиноген. Это является причиной развития уробилинурии при паренхиматозной желтухе. Избыточное образование в кишечнике стеркобилиногена. Наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов. Отсутствие уробилиноидов — полное нарушение поступления желчи в кишечник.

Клиническое значение определения уробилиноидов в моче: Увеличение наблюдается при гемолитических анемиях, злокачественных анемиях, маляриях. Значительное увеличение происходит при инфекционных и токсических гепатитах, других заболеваниях печени, холангитах, гемолитических желтухах, гемолитических анемиях, циррозах, сердечной недостаточности, инфекционном мононуклеозе. Уменьшение отмечается при холелитиазе, приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики).

Порфирины — промежуточные продукты синтеза гема (небелковая часть гемоглобина). Они образуются из аминокислоты глицина и производного янтарной кислоты — сукцинин-коэнзим А. Основные количества порфиринов синтезируются в костном мозге (для образования гема) и печени (для синтеза окислительно-восстановительных ферментов, гема, миоглобинов, миелина костной ткани). В норме с мочой выделяются небольшие количества уро- и копропорфиринов.

Унифицированный метод определения порфобилиногена с парадиметиламинобензальдегидом. Принцип метода. При реакции порфобилиногена с пара-диметиламинобензальдегидом образуется соединение красного цвета. Повышение специфичности реакции достигается добавлением ацетата натрия. Уробилиноген, производные индола, скатола и другие соединения, дающие аналогичную реакцию с пара-диметиламинобензальдегидом, удаляют экстракцией бутанолом и хлороформом, в которых порфобилиноген нерастворим.

Реактивы: Пара-диметиламинобензальдегид.
Концентрированная соляная кислота.
Реактив Эрлиха: 0,7 г пара-диметиламинобензальдегида растворяют в 150 мл концентрированной соляной кислоты, приливают к 100 мл дистиллированной воды и смешивают. Раствор должен быть бесцветным или слегка желтым. Хранят в посуде из темного стекла, стабилен;
Насыщенный раствор ацетата натрия: 375 г CH3COONa х 3H2O или 226 г CH3COONa растворяют в 250 мл теплой дистиллированной воды. Хранят при температуре 20 °С. Раствор должен быть бесцветным и прозрачным;
Хлороформ;
Бутиловый спирт;
Индикаторная бумага для измерения pH в интервал 4,0–5,0.

Ход исследования. Исследуют мочу в первые 2–3 часа после мочеиспускания. В пробирке смешивают по 2,5 мл мочи и реактива Эрлиха, добавляют 5 мл насыщенного раствора ацетата натрия, перемешивают. Измеряют pH, который должен быть в пределах 4,0–5,0. При pH меньше 4,0 пробу подщелачивают раствором ацетата натрия.

Оценка результатов. При отсутствии развития окраски результат считается отрицательным. Если проба окрашивается в красный или розовый цвет, в пробирку добавляют 5 мл хлороформа и встряхивают. Окрашивание хлороформа при бесцветном или слегка желтоватом верхнем слое также позволяет считать пробу отрицательной. Если окрашенным остается слой над хлороформом, то 6–8 мл из него переносят в другую пробирку и добавляют бутанол в соотношении 1:2 и встряхивают. При плохом разделении слоев жидкостей пробу центрифугируют. Окрашивание бутанола свидетельствует о низком содержании порфобилиногена — проба отрицательная. Если окрашенным остается исследуемый слой, то в моче концентрация порфобилиногена выше нормальной. В норме концентрация порфобилиногена в моче — до 2 мг/л. Данным методом порфобилиноген определяется при концентрации более 6 мг/л.

Примечание. При хранении мочи более 3 часов при комнатной температуре положительная реакция может стать отрицательной, что связано с превращением порфобилиногена в порфирин в кислой среде и образованием ингибиторов реакции. При невозможности исследования мочи в первые 2 часа хранить ее необходимо в холодильнике при 4°С, доведя pH до 6,0–7,0. В этих условиях порфобилиноген стабилен в течение длительного времени.

Клиническое значение определения порфиринов. Принято различать первичные и вторичные порфиринурии. К первым относят группу наследственных заболеваний, для каждого из которых характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Вторичные порфиринурии возникают вследствие нарушения функции печени или кроветворных органов в результате каких-либо первичных заболеваний, например, тяжелых гепатитов, интоксикаций свинцом, фосфором, алкоголем, бензолом, при некоторых злокачественных опухолях и аллергических состояниях, циррозах печени. При вторичных порфиринуриях в моче обнаруживаются значительные количества копропорфиринов.

Определение гемоглобина. При наличии в моче большого количества крови говорят о макрогематурии; небольшая примесь крови — микрогематурия — определяется микроскопическим исследованием (в осадке обнаруживают эритроциты) — или с помощью химических методов. Гемоглобин выявляют при помощи реакций: с гваяковой кислотой; с амидопирином; бензидином. Для экспресс-анализа используют реактивные таблетки или тест-полоски.

Принцип метода: гемоглобин в кислой среде катализирует реакции взаимодействия перекиси водорода с некоторыми соединениями (гваяковая кислота, амидопирин, бензидин), в результате которых получаются окрашенные соединения: с гаваяковой кислотой — синее, с амидопирином — фиолетовое, с бензидином — синее.

Подготовка проб мочи: Исследуют свежесобранную и хорошо взболтанную мочу в абсолютно чистой посуде: в постоявшей моче гемоглобин превращается в метгемоглобин, не обладающий способностью переносить кислород, что может послужить причиной ложноотрицательных результатов. Концентрируют гемоглобин и освобождают мочу от некоторых сопутствующих веществ (миоглобин, медь, хром, бромид калия), дающих аналогичный результат реакции; для этого в пробирку наливают 8–10 мл ледяной уксусной кислоты и 4–5 мл диэтилового эфира, содержимое пробирки встряхивают и оставляют в штативе на несколько минут для отделения уксусно-эфирной вытяжки, в которую переходит гемоглобин; верхний слой (уксусно-эфирный экстракт) используют для проведения реакций.

Проба с гваяковой кислотой. Реактивы:
Насыщенный раствор гваяковой кислоты свежеприготовленный: в пробирку помещают щепотку гваяковой кислоты и приливают 2–4 мл 96%-ого этанола и растворяют до цвета крепкого чая; в реакции используют раствор без осадка;
3%-ный раствор перекиси водорода: к 3 частям свежего пергидроля прибавляют 27 частей дистиллированной воды; раствор готовят непосредственно перед использованием.

Ход определения. В пробирку вносят 2–3 мл уксусно-эфирного экстракта, прибавляют 8–10 капель раствора перекиси водорода.
Оценка результатов. Наличие в моче гемоглобина приводит к синему окрашиванию проб. При незначительном содержании гемоглобина окрашивание может появиться через несколько минут после начала реакции.

Проба с амидопирином. Реактивы:
5%-ный раствор амидопирина: 0,5 г амидопирина помещают в мерный цилиндр и до объема 10 мл приливают 96%-ный этиловый спирт;
3%-ный раствор перекиси водорода: к 3 частям свежего пергидроля прибавляют 27 частей дистиллированной воды; раствор готовят непосредственно перед использованием.

Ход определения. В пробирку вносят 2–3 мл уксусно-эфирной вытяжки, прибавляют 8–10 капель 5%-ного раствора амидопирина и 8–10 капель 3%-ного раствора перекиси водорода.
Оценка результата. При наличии в моче гемоглобина развивается фиолетовое окрашивание.

Микроскопия мочевого осадка

Подготовка проб. Для исследования используют утреннюю порцию мочи не позже 2 ч после сбора. Отстоявшуюся мочу тщательно перемешивают, отбирают в центрифужную пробирку на 10 мл и центрифугируют 5 мин. при 2000 об/мин. Надосадочную жидкость быстрым наклоном пробирки сливают, стараясь не взболтать осадок. Пипеткой с тонко оттянутым концом оставшийся осадок переносят на середину предметного стекла и накрывают покровным. В правильно приготовленном препарате не должно быть пузырьков воздуха, и избыток жидкости, растекаясь, не должен выходить за пределы покровного стекла. Большая капля колеблется, препарат становится многослойным, что затрудняет микроскопию.

Если осадок состоит из нескольких слоев, то вначале готовят препарат, как описано выше, а затем содержимое пробирки вновь центрифугируют и готовят препараты из каждого слоя в отдельности. При отстуствии видимого на глаз осадка препарат готовят как обычно. При наличии значительного осадка из уратов, фосфатов или эритроцитов сначала готовят нативный препарат, а затем растворяют осадок, оставшийся в пробирке, и снова готовят препарат для микроскопического исследования. Приготовление двух препаратов необходимо, потому что значительная примесь из перечисленных выше компонентов препятствует обнаружению других элементов осадка.

Растворение уратов. К осадку, оставшемуся в пробирке, приливают 10 мл реактива Селена: 5 г буры и 5 г борной кислоты растворяют при нагревании в 100 мл дистиллированной воды, охлаждают. Ураты растворяются полностью. Их можно растворить, подогрев осадок мочи, находящийся на стекле. При охлаждении препарата ураты вновь выпадают в осадок.

Растворение фосфатов. Фосфаты растворяют в 10%-ном растворе соляной кислоты. Техника растворения та же, что и у уратов. Растворение эритроцитов. Осадок из эритроцитов растворяют дистиллированной водой таким же образом, как и солевые. После растворения эритроцитов пробу вновь центрифугируют и готовят нативные препараты.

При некоторых заболеваниях (опухоли почек, мочевыводящих путей, пиелонефрит, цистит) нативные препараты готовят из клочков, сгустков нитей, находящихся в моче. Для этого после проведения физико-химического исследования и приготовления нативных препаратов оставшуюся мочу взбалтывают и просматривают. При наличии сгустков, клочков, нитей всю порцию мочи, каждый раз взбалтывая, разливают в несколько чашек Петри. Затем, располагая чашки на белом и черном фоне, с помощью шпателя и препаровальной иглы вылавливают вышеперечисленные образования, помещают их на предметное стекло, растягивают, добавляют каплю мочи, накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом. При обнаружении в препаратах клеточных элементов, подозрительных или характерных для новообразований, покровные стекла с препаратов снимают, оставшийся на них материал подсушивают на воздухе и окрашивают в течение 8–10 мин. по Паппенгейму.

Техника изучения нативных препаратов

Препарат через 3–5 мин. после его приготовления помещают на предметный столик микроскопа. Сначала его изучают при малом (окуляр 10х, объектив 8х), а затем при большом (окуляр 10х, объектив 40х) увеличении при опущенном конденсоре. При необходимости уточнения структуры найденных под малым увеличением элементов препарат помещают по отношению к объективу так, чтобы нужные элементы попали в центр поля зрения. Затем, не сдвигая препарат, устанавливают большее увеличение и микроскопируют. Если структуры встречаются в каждом поле зрения, то их количественную оценку выражают числом в поле зрения; при небольшом количестве структур, когда они встречаются далеко не в каждом поле зрения, — числом в препарате. Все осадки, встречающиеся в моче, разделяют на две группы: организованные и неорганизованные. Организованные осадки отличаются от неорганизованных своей нерастворимостью при нагревании в уксусной и соляной кислотах; обладая сравнительно низкой относительной плотностью, они значительно медленнее оседают на дно сосуда, и моча долго остается мутной.

Организованный осадок. Эритроциты имеют дискообразную форму, окрашены в желто-зеленый цвет, по размеру меньше лейкоцитов, цитоплазма лишена зернистости и ядра. Характерный признак — наличие двойного контура, который можно увидеть при фокусировке микровинтом. Длительное пребывание эритроцитов в моче низкой относительной плотности приводит к потере гемоглобина, и они имеют вид одно- или двухконтурных колец (клетки-тени). В концентрированной моче эритроциты могут приобретать звездчатую форму. Дифференцировать эритроциты приходится от дрожжевых клеток, кристаллов оксалатов круглой формы и капель жира. Дрожжевые грибы, в отличие от эритроцитов, чаще бывают овальной формы, резче преломляют свет. Прибавление к препарату осадка одной капли 5%-ной уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и оксалаты без изменения. Масляные капельки различны по размеру и преломляют свет.

Клиническое значение. Гематурия может наблюдаться при поражении паренхимы почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли, туберкулез), при тяжелой физической нагрузке, поражении мочевыводящих путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры), геморрагических диатезах.

Эпителиальные клетки. В мочевом осадке практически всегда встречаются эпителиальные клетки от единичных в препарате до единичных в поле зрения; они имеют различное происхождение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, кубического и призматического). Клетки плоского эпителия имеют полигональную или округлую форму, они больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами.

Клетки переходного эпителия покрывают верхнюю половину уретры, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки, протоки простаты. Они имеет различную величину и форму в зависимости от того, из какого отдела мочевыводящих путей происходят. Могут встречаться полигональные, «хвостатые», цилиндрические и округлые клетки, содержащие одно (довольно круглое) или несколько пузырьковидных округлых ядер; цитоплазма в большинстве заполнена каплями секрета и зернистостью, окрашена обычно в желтоватый цвет, интенсивность которого зависит от концентрации в моче пигментов (урохромов). Иногда в клетках наблюдаются дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и вакуолизации цитоплазмы. Встречаются и двуядерные клетки. Клетки переходного эпителия могут встречаться в моче изолированно, скоплениями и в виде групп. Наличие групп и выявление в клетках признаков атипии требует проведения дифференциальной диагностики с элементами доброкачественных и злокачественных новообразований.

Клетки почечного эпителия и предстательной железы чрезвычайно схожи между собой: небольшого размера, неправильной круглой формы, угловатые или четырехугольные, с ядром, расположенным ближе к периферии цитоплазмы, слегка желтоватого цвета; легко подвергаясь процессам дегенерации, они часто содержат зернышки белкового происхождения, вакуоли и жировые капли (в последнем случае значительно увеличиваются в размерах). В результате этих изменений ядра часто не выявляются. При наличии гемоглобина могут окрашиваться в бурый и желтый цвет. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и призматическому эпителию, выстилающему почечные канальцы. Чаще они располагаются в виде групп или цепочек. В ряде случаев выявляются в виде комплексов округлой или фестончатой формы, состоящих из большого количества клеток различной величины с явлениями жирового перерождения.

Нормальные величины. В моче женщин, полученной без катетера, клетки плоского эпителия могут быть выявлены всегда. Кроме поверхностного, в моче женщин выявляется промежуточный и парабазальный плоский эпителий. Количественное взаимоотношение клеток плоского эпителия, исходящих из разных слоев, определяется фазой нормального цикла и периодами репродуктивной жизни женщины. В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается. Клетки плоского и переходного эпителия встречаются от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной микроскопической картины осадка мочи свидетельствует о патологии.

Клиническое значение. Существенного диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют, однако при обнаружении расположенных пластами клеток в осадке мочи, взятой катетером, необходимо исключить метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря, а также лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников, рассматриваемых как предопухолевые состояния. Повышенная десквамация клеток переходного эпителия наблюдается при остром и хроническом калькулезном цистите, пиелонефрите, почечнокаменной болезни, после инструментальных исследований (катетеризации, цистоскопии), приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин). Клетки почечного эпителия появляются в моче при поражениях паренхимы почек при гломерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения.

Цилиндры — элементы осадка, образующиеся в почечных канальцах, — имеют своеобразную цилиндрическую форму и различную величину, состоят из белков или клеточных образований. Встречаются чаще в моче, содержащей белки, реже — в безбелковой. Однако корреляция между количеством белка и количеством цилиндров отсутствует, что, вероятно, связано с различным составом и реакцией мочи при различной патологии. Белковые цилиндры (клетки почечных канальцев) образуются в просвете извитой узкой части дистального канальца в кислой среде (pH 4,0–5,0) при наличии плазменного белка и мукопротеина Тамма–Хорсфалла, продуцируемого почечным эпителием.

В нормальной моче он содержится в растворенном виде. Осаждается в канальцах с образованием гиалиновых цилиндров при избытке мукопротеинов (нефротический синдром), изменениях физико-химических свойств мочи (pH, вязкости). Образованию цилиндров способствуют уменьшение почечного кровотока, интоксикация, обезвоживание организма, переохлаждение, присутствие желчных кислот в моче. В щелочной моче цилиндры не образуются, при высокой концентрации уропепсина растворяются. Величина цилиндров зависит от размера канальцев, виды — от прилипания к белковому слепку различных элементов. Процессы выпадения белка, приводящие к образованию цилиндров, обратимы. Это имеет важное практическое значение, поскольку при стоянии мочи, особенно щелочной, происходит растворение цилиндров. Выделяют истинные и ложные цилиндры. К истинным относятся гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, коматозные (или цилиндры Кюльца), гемоглобиновые, эритроцитарные, жировые (жирозернистые) цилиндры. К ложным — лейкоцитарные, слизевые, бактериальные, а также цилиндры, состоящие из уратов и мочекислого аммония.

Истинные цилиндры. Гиалиновые цилиндры — чрезвычайно нежные, бледные, прозрачные образования, при ярком освещении едва заметны, для лучшей диагностики осадок можно подкрашивать метиленовым синим, генцианвиолетом, эозином, иодной настойкой. Длина гиалиновых цилиндров от 0,1–0,3 до 1,0–2,0 мм, диаметр 10–50 мкм. На их поверхности может быть легкая зернистость за счет отложения аморфных солей или клеточного детрита, что может затруднить их дифференцировку от зернистых цилиндров. Образуются из денатурировавшегося белка в почечных канальцах под влиянием кислой реакции мочи. Гиалиновые цилиндры могут иногда обнаруживаться в моче здоровых людей.

Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия в различных стадиях дегенерации. Эпителиальный цилиндр иногда сохраняет просвет, являясь частицей эпителиальной трубки.

Коматозные цилиндры (или цилиндры Кюльца), как правило, выделяются при диабетической коме. Они большей частью короткие и широкие, реже имеют форму более узких и длинных образований, местами имеют гиалиновый характер, в большей же части покрыты матово-блестящей зернистой массой, т. е. относятся к смешанным цилиндрам.

Зернистые цилиндры имеют приблизительно такие же размеры, как и гиалиновые. Они имеют более четкие контуры, непрозрачны, состоят из сплошной зернистой массы желтоватого цвета, образующейся из перерожденных и распавшихся клеток почечного эпителия. В зернах могут содержаться преломляющие свет жировые капли, которые легко обнаруживаются при окраске суданом.

Восковидные цилиндры — гомогенные образования значительно крупнее и шире гиалиновых, более плотные, грубые, бледно-желтого цвета. Широкие восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при их задержке в канальцах с особенно широким просветом, расширенным вследствие закупорки.

Гемоглобиновые (пигментные) цилиндры — цилиндрические образования желто-коричневого или бурого цвета, мелкозернистые, похожие на зернистые цилиндры. Они образуются из гемоглобина, который встречается и свободно в осадке в виде зернистого коричневого детрита.

Эритроцитарные цилиндры состоят из эритроцитов, обычно желтоватого цвета. Бывают двух видов: одни сплошные, состоят только из эритроцитов, в других отдельные эритроциты только наслоены на гиалиновые или зернистые цилиндры. Заключенные в цилиндрах эритроциты либо представляются хорошо сохранившимися, либо бывают выщелочены и обесцвечены.


Исследование мочи. Организованный осадок мочи: а) 1 – клетки плоского эпителия; 2 – клетки переходного эпителия; 3 - клетки почечного эпителия; 4 – эритроциты; 5 – лейкоциты; б) гиалиновые, восковидные, зернистые; в) цилиндры: жировой, эритроцитарный; лейкоцитарный; эпителиальный, цилиндроиды, грибки.

Ложные цилиндры. Лейкоцитарные цилиндры встречаются сравнительно редко, образуются из лейкоцитарной массы. Обнаруживаются при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.
Цилиндры из уратов очень похожи на зернистые, но отличаются от них тем, что растворяются при нагревании и добавлении едкого кали (КОН), встречаются нередко в концентрированной моче. Цилиндры из бактерий так же, как и цилиндры из уратов, очень непохожи на зернистые, но при внимательном рассмотрении видно, что они состоят из совершенно одинаковых, часто подвижных комков или палочек. Кроме того, они способны очень хорошо окрашиваться анилиновыми красителями и противостоять действию кислот и щелочей.

Слизевые цилиндры (цилиндроиды) — очень длинные, бледные, лентовидные образования с весьма характерным раздвоением на одном или обоих концах, состоят из слизи.

Клиническое значение. Цилиндрурия, в первую очередь, является признаком поражения паренхимы почек. Обычно считается, что вид цилиндров особого диагностического значения не имеет. Тем не менее гиалиновые цилиндры встречаются при любой протеинурии: лихорадочной, застойной, ортостатической и др. Эпителиальные и зернистые цилиндры являются несомненным признаком дегенеративных изменений в эпителии канальцев; они не встречаются при непораженных почках и не образуются при физиологических альбуминуриях.

Восковидные цилиндры всегда служат признаком расширения канальцев и встречаются только при тяжелых почечных процессах, реже — при острых, чаще — при хронических. Гемоглобиновые цилиндры часто встречаются при остром гемоморрагическом нефрите. Эритроцитарные — свидетельствуют о гематурии из почки, а не из отделов мочевыводящих путей. Лейкоцитарные — свидетельствуют о воспалительных процессах. Цилиндры из бактерий чаще всего наблюдаются при гнойном нефрите, пиелонефретите.

Неорганизованные осадки. Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как от нее зависит выпадение тех или иных кристаллов. В кислой моче выпадают такие кристаллы, которые никогда не образуются в щелочной, и наоборот.

Осадки кислой мочи. Кристаллы мочевой кислоты, выпадающие в кислой моче, представляют собой буро-желтый или желтый песок, легко определяемый глазом. При микроскопии форма кристаллов весьма разнообразна, но почти всегда они окрашены в кирпично-красный или золотисто-желтый цвет. Кристаллы чаще всего имеют форму ромбических пластинок с притупленными углами, брусков, бочек, веретена, гребней, иногда встречаются в виде красивых друз, щеток, песочных часов. Располагаются в осадке нередко в виде групп, кучек. Кристаллы легко растворимы в щелочах, но нерастворимы в кислотах. Дают мурексидную реакцию: осадок мочи нагревают в фарфоровой чашке с несколькими каплями концентрированной азотной кислоты. При добавлении к образовавшемуся интенсивно окрашенному желтому осадку капли нашатырного спирта появляется пурпурно-красная окраска.


Неорганизованный осадок мочи. Соли кислой мочи: 1) кристаллы мочевой кислоты; 2) ураты; 3) оксалаты.

Соли мочевой кислоты (ураты) выпадают в кислой среде; если при стоянии в кислой моче образуется кирпично-красный осадок, то он, несомненно, состоит из уратов. Только одна соль — мочекислый аммоний — выпадает в осадок в щелочной моче. Под микроскопом ураты имеют вид мелких, пигментированных зернышек, чем отличаются от сходных по форме кристаллов, состоящих из фосфатов и выпадающих в щелочной моче, а также не содержащих желтого пигмента. Мочекислый натрий встречается иногда в виде кристаллов, расположенных розеткой или снопами. При прибавлении уксусной или соляной кислоты из уратов образуются кристаллы мочевой кислоты в виде пигментированных ромбических пластинок. Быстро растворяются при нагревании и добавлении щелочи.

Абсолютное увеличение количества мочекислых соединений наблюдается при повышенном распаде клеток: лейкозы, злокачественные опухоли, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих в своем составе большое количество нуклеиновых кислот. Кроме абсолютного увеличения уратов в моче, на их кристаллизацию влияют температура, концентрированность мочи, кислотность и состояние коллоидов. Резко концентрированная моча встречается у здоровых людей при ограничении питья, перегревании, а также при различной патологии (рвота, диарея, отеки, недостаточность кровообращения.)


Неорганизованный осадок мочи. Соли щелочной мочи: 1) треипельфосфаты; 2) аморфные фосфаты; 3) мочекислый аммоний.

Щавелевокислый кальций. Кристаллы имеют характерную форму октаэдров (почтовые конверты), сильно преломляющих свет, различного размера. Встречаются кристаллы, имеющие формы двойных пирамид, гирь, пластинок с продольной исчерченностью и др., что не всегда позволяет произвести визуальную дифференциальную диагностику с кристаллами иного происхождения. Для этого необходимо применять химическое исследование. Так, оксалаты, в отличие от фосфатов, растворяются только в соляной кислоте. Кристаллы оксалата кальция могут встречаться как в кислой, так и в нейтральной и щелочной моче.

Щавелевая кислота главным образом имеет пищевое происхождение. Поэтому выпадение кристаллов ее солей может происходить у здоровых людей при употреблении в пищу шпината, помидоров, зеленых бобов, свеклы, яблок, винограда, апельсинов и других овощей и фруктов. В нормальных условиях осадок оксалатов образуется в моче после длительного стояния. Образование кристаллов в свежевыпущенной моче при наличии соответствующей клинической картины может свидетельствовать о наличии камня.

Фосфаты. Кристаллы кислого фосфата кальция. Встречаются в слабокислой или нейтральной моче, имеют вид клиньев или копий; обычно собираются в розетки или веера, располагаясь при этом острыми концами внутрь, а широкими наружу, могут встречаться и одиночно лежащие клинья или узкие тонкие пластинки с неправильными контурами. Растворяются в соляной или уксусной кислотах. Выявляются при ревматизме, хлорозе, анемиях.

Сульфат кальция выпадает в виде кристаллов, имеющих вид длинных бесцветных игл, реже — табличек с косо срезанными краями. Кристаллы могут располагаться отдельно в виде друз или розеток. Встречаются в резко кислой моче. Наблюдаются при употреблении сернистых вод.

Кристаллы гиппуровой кислоты встречаются редко, обнаруживаются в виде бесцветных игл, ромбических призм, лежащих в осадке поодиночке или группами, образуя неправильные фигуры, похожие на звезды, щетки и др. Кристаллы в уксусной кислоте не растворяются. Растворимы в этиловом спирте. Встречаются в моче после приема салицилатов, бензойной кислоты, употребления в пищу брусники, черники и ягод и фруктов. Причиной появления может быть сахарный диабет, гнилостная диспепсия.

Общеклинические методы исследования. Осадки щелочной мочи. Аморфные фосфаты встречаются в щелочной и нейтральной моче нередко с трипельфосфатами, имеют вид бесцветных мелких зернышек, объединяющихся в нейтральные группы (пучки). На поверхности мочи могут образовывать пленку. Легко растворяются при добавлении кислот и не растворяются при нагревании, осадок при этом делается еще более обильным. Не дают положительной мурексидной реакции. Обычно выпадение фосфатов происходит при снижении кислотности мочи, которое зависит от повышенного образования соляной кислоты с задержкой ее в желудке, либо от ее потери с рвотными массами. Встречаются при ревматизме, хлорозе, некоторых видах анемий.

Аммиак-магнезии фосфаты (трипельфосфаты) имеют форму трех-, четырех- или шестигранных призм с косо спускающимися плоскостями, похожими на гробовые крышки. Встречаются и в виде снежинок, листьев папоротника, пера. Часто образуются вместе с аморфными фосфатами. Кристаллы легко растворяются при добавлении даже слабых кислот, например, уксусной. Выпадают кристаллы в осадок при любых условиях, вызывающих образование щелочной мочи: при употреблении растительной пищи и питье минеральных вод (щелочных), воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Мочекислый аммоний кристаллизуется в виде сильнопигментированных гирь или шаров коричнево-желтого цвета, снабженных часто по периферии шиповидными отростками, придающими им вид звезд или плодов каштана. Кристаллы могут располагаться как отдельно, так и группами. Кристаллы растворяются при нагревании со щелочами.

Кристаллы нейтрального фосфата магния образуются в моче, имеющей щелочную реакцию. Имеют вид больших, продолговатых, ромбообразных пластинок обычно со скошенным краем. Довольно часто встречаются образования, состоящие из двух кристаллов, плотно прилегающих друг к другу, поверхность их может быть шероховатой, иногда полюса кристаллов заканчиваются тонкими неправильными кристаллическими иглами, располагающимися по направлению длинной оси кристалла. Считается, что иглы образуются при более поздней кристаллизации. Растворимы в уксусной кислоте, нерастворимы в щелочах.

Карбонат кальция. Кристаллы имеют вид бесцветных шаров с концентрической исчерченностью, часто лежат попарно, в виде гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек, розеток. Растворяются при добавлении любой кислоты с выделением пузырьков углекислого газа. Встречаются редко, к появлению их приводит прием растительной пищи, воспаление мочевого пузыря, щелочное брожение мочи, нарушение работы кишечника, рвота и частое промывание желудка, приводящее в алкалозу.

Лейцин и тирозин в кристаллическом виде в моче встречаются вместе. Они редко самопроизвольно выпадают в осадок, для их кристаллизации необходимо сконцентрировать мочу, предварительно выпарив примерно 1/10 ее объема, добавить немного этилового спирта. Кристаллы лейцина имеют форму мелких блестящих шаров с радиальными и концентрическими полосками желтовато-бурого или зеленовато-желтого цвета.

Тирозин образует кристаллы в виде нежных желтоватых пучков, состоящих из шелковисто-блестящих игл или звезд с неправильным лучистым расположением. Для лейцина характерна отрицательная мурексидная проба и нерастворимость в диэтиловом эфире. Тирозин можно обнаружить с реактивом Миллона: 1 мл ртути растворяют в 9 мл дымящейся азотной кислоты, разбавляют равным объемом воды и через 2–3 часа фильтруют. При смешивании в равных объемах мочи, содержащей тирозин, и реактива Миллона и подогревании появляется красный осадок. Определяются при тяжелых поражениях печени, неукротимой рвоте беременных, отравлении фосфором, скарлатине и других инфекционных заболеваниях, В12-дефицитной анемии, лейкозах.

Цистин встречается в осадке мочи в виде кристаллов, имеющих форму шестигранных пластин, лежащих рядом или одна на другой. Кристаллы нерастворимы в воде, алкоголе и эфире, растворимы в минеральных кислотах и водном растворе аммиака. Можно определить с помощью специальной пробы: к 3–5 мл мочи добавляют 2 мл 5%-го раствора цианида натрия (NaCN). Через 10 минут добавляют несколько капель 5%-го раствора нитропруссида натрия. При наличии цистина развивается пурпурно-красное окрашивание. Появляются в моче при наследственной цистинурии и гомоцистинурии, моча бывает обычно мутной, зеленовато-мутного цвета.

Жир и кристаллы жирных кислот появляются в моче в виде мелких, сильно преломляющих свет капель разного размера; обнаруживаются внутри- и внеклеточно, могут наслаиваться на цилиндры. Кристаллы жирных кислот имеют вид игл, собранных в пучки или звездообразные фигуры. Растворимы в эфире или хлороформе. Встречаются в моче при так называемой хилурии, обусловленной присутствием ряда гельминтов (Shistosoma haematobium и Filaria Sanguinis hominis), при дегенеративных изменениях эпителия канальцев, липоидном нефрозе.

Выраженная хилурия наблюдается при нарушении нормального сообщения между мочевыми и лимфатическими путями, лимфа в этом случае проникает в мочевые пути и выделяется с мочой. Моча при этом похожа на разбавленное молоко. Проба: сливают равные части мочи и эфира. Помутнение, вызванное появлением жира в моче, исчезает. Сливают эфир на часовое стекло и испаряют. Жир оставляет на стекле сальный осадок.

Холестерин в виде неправильных игл или правильно зазубренных прозрачных пластинок с обломанным в виде ступеней одним углом редко обнаруживается в осадке мочи, обычно он встречается с другими жировыми образованиями. Кристаллы холестерина растворимы в эфире, спирте, но нерастворимы в кислотах и щелочах. Обнаруживается при жировой дистрофии, абсцессе почек, эхинококке почек, новообразованиях мочевыделительной системы и некоторых других заболеваниях.

Билирубин. Кристаллы билирубина обычно встречаются в осадке мочи, содержащей желчный пигмент, представляют собой тонкие иглы, часто собранные в пучки, реже имеют ромбическую форму, окрашены в оттенки от желто-зеленого до рубиново-красного цвета, легкорастворимы в хлороформе и щелочах. Кристаллы обычно отлагаются на клеточных элементах осадка (на лейкоцитах и эпителиальных клетках), могут встречаться и изолированно лежащими. Наблюдается при билирубинуриях.

Гематоидин — производное гемоглобина (в своей молекуле не содержит железа), по форме кристаллов и химическим реакциям сходен с билирубином, не растворяется в щелочах, при реакции с азотной кислотой дает быстро исчезающее синее окрашивание. Кристаллы гематоидина отличаются более красным оттенком и встречаются при хронических кровотечениях из мочевыводящих путей (почечно-каменная болезнь, опухоли почек и др.), обычно образуется в некротизированных тканях.

Бактерии. Для исследования берут среднюю порцию мочи после предварительной тщательной обработки половых органов и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептиком. При исследовании решающее значение имеет количество бактерий. У здоровых людей в свежевыпущенной моче обнаруживается не более 2х103 микроорганизмов в 1 мл. Если в 1 мл мочи обнаружено 100 тыс. микробных тел (1х105) и более, результат можно расценивать как косвенный признак наличия воспалительного процесса в мочевых органах. При подозрении на бактериурию желательно провести более подробное бактериологическое исследование.

Количественные методы оценки форменных элементов в моче

Унифицированный метод определения количества форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко. Принцип метода. Определение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1 мл в счетной камере.

Ход определения. 10 мл свежесобранной утренней мочи, взятой в середине мочеиспускания и имеющей слабокислую реакцию (в моче со щелочной реакцией может быть частичный распад клеточных элементов), ценрифугируют в течение 3 мин. при 2 500 об/мин.; пипеткой с узким оттянутым концом удаляют верхний слой, оставляя в пробирке вместе с осадком 0,5 мл мочи при незначительном осадке или 2 мл — при значительном количестве осадка. Осадок тщательно перемешивают в оставшейся надосадочной жидкости и заполняют им счетную камеру. Через 3-5 мин. подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры во всей сетке камеры с окуляром 7х и объективом 40х при опущенном конденсоре.

Расчет. Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл определяют по формуле:
Х = А/0,9, где
Х — число форменных элементов в 1 мкл;
А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;
0,9 — объем камеры (мкл).

Для камеры Фукса-Розенталя, объем которой равен 3,2 мкл:
Х = А/3,2.
Установив количество клеток в 1 мкл осадка мочи, рассчитывают число форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:
N = (Х х 500)/V,
если оставлено 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, или:
N = (Х х 1000)/V,
если оставлен 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком, где
N — число форменных элементов в 1 мл мочи;
Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной вместе с осадком;
500 или 1000 — объем мочи (мкл), оставленной вместе с осадком;
V — количество мочи, взятой для центрифугирования (10 мл).

Нормальные величины. В 1 мл мочи выделяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов; цилиндры отстутствуют или обнаруживаются в количестве не более одного на камеру Фукса-Розенталя или на 4 камеры Горяева (до 20 в 1 мл).

Унифицированное определение числа форменных элементов в суточном количестве мочи по методу Каковского-Аддиса. Принцип метода. Подсчет числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном объеме мочи с помощью счетной камеры.

Специальное оборудование.
1) Микроскоп.
2) Счетная камера.
Сбор мочи. Классический вариант исследования требует строго соблюдать правила хранения мочи на протяжении длительного времени. Мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает мочу в сосуд с несколькими каплями (4–5) формалина или 2–3 кристаллами тимола, желательно хранить мочу в холодильнике. Во избежание получения заниженных данных, обусловленных распадом форменных элементов в нейтральной (щелочной) моче или при низкой ее плотности, надо назначать больным в течение суток, предшествующих исследованию, мясную пищу с ограничением жидкости, чтобы получить мочу кислой реакции и более высокой концентрации. Если нет возможности собрать мочу с учетом описанных условий, то можно собирать мочу 10–12 ч. В этом случае точность результата страдает, но собрать мочу легче. Собирают мочу за ночное время и организуют это следующим оборазом: в 10 ч. вечера больной освобождает мочевой пузырь, мочу выливают, и до 8 ч. утра мочеиспускания не должно быть (интервал времени — 10 ч.); всю мочу, полученную в 8 ч. утра, посылают в лабораторию для исследования. При никтурии такой вариант сбора мочи не подходит.

Ход исследования. Собранную мочу тщательно перемешивают и измеряют ее объем. Для исследования получают осадок из количества мочи, выделенной за 12 мин. (1/5 часа), которое рассчитывают по формуле:
Q = V/(t х 5), где
Q — объем мочи, выделенной за 12 мин. (мл);
V — объем мочи, собранной за время исследования (мл);
t — время сбора мочи (часы);
5 — коэффициент пересчета за 1/5 часа.

Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мерной центрифужной пробирке при 3500 об/мин. в течение 3 мин. или при 2000 об/мин. в течение 5 мин., отделяют верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и рассчитывают содержание форменных элеметов в 1 мкл осадка мочи.

Расчет. Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл определяют по формуле:
Х = А/0,9, где
Х — число форменных элементов в 1 мкл;
А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;
0,9 — объем камеры Горяева (мкл).

Для камеры Фукса–Розенталя, объем которой 3,2 мкл:
Х = А/3,2.
Количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки, рассчитывают по формуле:
В = Х х 500 х 5 х 24 = Х х 60 000,
если для исследования взять 0,5 мл (500 мкл) из 12-минутной порции мочи, или:
В = Х х 1 000 х 5 х 24 = Х х 120 000,
если осадок был обильным и был оставлен 1 мл (1 000 мкл), где
В — число форменных элементов, выделенных за сутки;
Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;
500 или 1 000 — количество мочи (мкл), оставленной с осадком из 12-минутной порции мочи.
Умножение на 5 и 24 дает количество форменных элементов, выведенных с мочой за сутки.

Нормальные величины. У здоровых людей за сутки с мочой выделяется до 2 х 106 лейкоцитов, до 1 х 106 эритроцитов и до 2 х 104 цилиндров.
Примечание. Для более точного подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4-х камер Горяева и одну камеру Фукса-Розенталя.

Определение количества форменных элементов, выделяемых с мочой за 1 мин (по методу Амбурже). Ход определения. Мочу собирают в течение 3 ч., перемешивают, отбирают 10 мл и центрифугируют 5 мин. при 2000 об/мин. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя 1 мл с осадком, затем тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Производят подсчет клеток в 1 мкл осадка мочи по формулам:
Х = А/0,9 или Х = А/3,2, где
Х — число форменных элементов в 1 мкл;
А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;
0,9 — объем камеры Горяева (мкл);
3,2 — объем камеры Фукса-Розенталя (мкл).

Расчет числа форменных элементов, выделенных за 1 мин., проводят по формуле:
Р = Х х (1000/S) х (V/t), где
Р — число форменных элементов в минутном объеме мочи;
Х — число форменных элементов в 1 мкл осадка;
V — объем мочи, собранной за 3 ч. (мл);
S — количество мочи, собранной за 3 ч. (мл);
t — время сбора мочи (мин.).

Нормальные величины. За 1 мин. с мочой выделяется до 2 х 103 лейкоцитов, 103 эритроцитов.
Клиническое значение. Количественное исследование осадка мочи применяют для диагностики скрытой лейкоцитурии, для выяснения степени гематурии и лейкоцитурии и их преобладания, для динамического наблюдения за ними в процессе лечения и в периоде реконвалесценции.

Экспресс-метод определения скрытой лейкоцитурии. Принцип метода. В результате пероксидазной реакции цитоплазма лейкоцитов окрашивается в голубой или синий цвет.
Реактивы. 300 мг диаминофлуорена и 130 мг флюксина В растворяют в 70 мл 96%-ного этанола и добавляют 11 г ацетата натрия, растворенного в 20 мл 0,5%-ного раствора уксусной кислоты, и 1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода. Через 48 часов реактив фильтруют, он годен к употреблению. Хранят в темной посуде, периодически фильтруя.
Ход определения. 10 мл свежесобранной мочи фильтруют через бумажный фильтр, после чего на бумагу наносят 3 капли красителя.
Оценка результатов. При содержании в 1 мкл мочи более 10 лейкоцитов на месте нанесения красителя появляется темно-синее пятно — проба положительная. При появлении пятна красного цвета — проба отрицательная, голубого цвета — проба сомнительная.

Уролейкограмма

Уролейкограмма — дифференциация лейкоцитов в окрашенных препаратах мочи. Проводится в свежевыделеной моче. Мочу центрифугируют в течение 10 мин. при 1500–2000 об/мин., над осадком мочу сливают. Для прочной фиксации на предметном стекле к осадку добавляют 1–2 капли бесцветной сыворотки крови. Каплю осадка наносят на край предметного стекла и шлифованным стеклом делают тонкий мазок, высушивают на воздухе, фиксируют и красят, как препарат крови. Считают (окуляр 10х, объектив 90х) 200 лейкоцитов, выражая количество различных форм в процентах.

Исследование осморегулирующей функции почек

Исследование основано на способности почек осмотически концентрировать и разводить мочу. Эти процессы зависят от эффективной работы нефронов, общей гемодинамики, определяющей реологию крови, почечного кровтока, нейрогуморальной регуляции и других факторов. Нарушение любого звена приводит к нарушению функции почек.

Проба Зимницкого. Основана на исследовании относительной плотности в отдельных порциях мочи, выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток в определенном ритме. Исследование проводят при обычном пищевом режиме без ограничения жидкости. Мочу собирают каждые три часа в течение суток и исследуют ее количество, относительную плотность. Общее количество мочи, выделенное в течение суток, составляет 65–75% выпитой жидкости.

О нормальной функции почек судят по следующим показателям:
по превышению дневного диуреза над ночным;
по наибольшему колебанию количества и относительной плотности мочи от 1,004 до 1,032 в отдельных ее порциях;
по разнице между наиболее высокой и низкой относительной плотностью мочи, которая не должна быть меньше 0,007;
по резкому усилению мочеотделения после приема жидкости;
по выведению почками не менее 80% введенной жидкости.

О патологии свидетельствуют:
монотонность мочеотделения;
превышение ночного диуреза над дневным;
малая амплитуда колебаний относительной плотности (1,007–1,009–1,010);
полиурия.

Нормальный состав мочи

1. Физико-химические свойства: Сухой остаток — 55–70 г/сутки. рН — 4,6–8,0 (среднее 6,1).
Относительная плотность: Новорожденные — 1,012; Младенцы — 1,002–1,006; Взрослые — 1,003–1,030. Объем (сутки): Новорожденные — 30–60 мл; 10–60 дней — 250–450 мл; 60–365 дней — 400-500 мл; 1–3 г — 500–600 мл; 3–5 лет — 600–700 мл; 5–8 лет — 650–1000 мл; 8–14 лет — 800–1400 мл; взрослые — 600–2500 мл; (среднее 1200 мл)
2. Неорганические составляющие (сутки); Железо — 0,006–0,1 мг; Хлориды — 10–15 г; Натрий — 130,5–261,0 ммоль; Фосфаты — 0,8–1,3 г; Сера — 1,6–3,6 г; Кальций — 2,5–6,25 ммоль
3. Органические составляющие (сутки): Азот общий — 428,4–1213,7 ммоль; Аминный — 7,14–30,0 ммоль; Аммиак — 35,7–71,4 ммоль; Мочевина — 333–583 ммоль; Креатинин: у мужчин — 0–305 мкмоль, у женщин — 0–762 мкмоль; Мочевая кислота — 1,6–3,54 ммоль; Белок — 10–100 мг
4. Клетки, цилиндры (сутки): Эритроциты — до 1х106; Лейкоциты — до 1х106; Цилиндры — до 1х104.

Изменения мочи при наиболее частых заболеваниях почек, мочевыводящих путей

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Пиелонефрит подразделяют на острый и хронический, которые различаются по клиническому течению, но имеют между собой патогенетически обусловленную связь.

Острый пиелонефрит. В начале заболевания нередко единственным изменением мочи является бактериурия, появляющаяся в первые дни болезни, обычно раньше других лабораторных признаков. Через 3–4 дня после начала болезни становится значительной лейкоцитурия — 30–40 лейкоцитов в поле зрения, может быть больше, вплоть до пиурии.
Микрогематурия наблюдается у 3/4 больных, макрогематурия нехарактерна и бывает обычно в случаях присоединения выраженного цистита. Протеинурия обнаруживается почти всегда, но в большинстве случаев она обусловлена пиурией и не превышает 1 г/л. Значительную протеинурию, гиалиновые и зернистые цилиндры в осадке мочи обнаруживают редко.
Поражение канальцев почек при пиелонефрите приводит к нарушению реабсорбции воды и развитию полиурии. Полиурия сопровождается снижением относительной плотности мочи (гипостенурия).

Пиелонефрит хронический. Хронический пиелонефрит часто имеет латентное течение и может продолжительное время заметно не проявляться. Часто бывают рецидивирующие формы с периодическими обострениями, которые сопровождаются изменениями мочи. После каждого обострения период ремиссии уменьшается по времени. Хронический пиелонефрит всегда заканчивается хронической почечной недостаточностью из-за развития вторично сморщенной почки. В период обострения наблюдается полиурия с низкой относительной плотностью мочи. Моча бледно окрашена, кислая. При хронизации процесса возрастает потеря белка. Протеинурия достигает 3 г/л. У 5–10% больных наблюдается макрогематурия. Микрогематурия выявляется у большинства больных. Следует иметь в виду, что гематурия у больных с хроническим пиелонефритом может быть связана с частым наличием у них мочекаменной болезни.
В период обострения отмечаются значительная лейкоцитурия и бактериурия. Имеются наблюдения, что параллельно с ухудшением состояния почек у больных с хроническим пиелонефритом происходит постепенное уменьшение протеинурии и других патологических элементов мочи. Такая динамика изменений мочи может неправильно оцениваться врачами и ошибочно приниматься за показатель улучшения состояния почек.

Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит — острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Выделяют наличие и выраженность следующих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром. В моче появляются белок, форменные элементы, цилиндры.
Протеинурия обусловлена прохождением макромолекул белка через «поры» стенки клубочкового капилляра, которые под воздействием отложившихся на базальной мембране иммунных комплексов увеличиваются; кроме того, иммунные комплексы могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость. Протеинурия не очень высоких степеней, в большинстве случаев она не превышает 1 г/л. Характерны непостоянство и изменчивость степени протеинурии.
Гематурия также может быть различной степени. Нередко выявляются единичные эритроциты в препарате или в поле зрения, суточное выделение эритроцитов по методу Каковского-Аддиса не превышает 5х106, но иногда бывает макрогематурия. Количество лейкоцитов в пределах нормы или увеличено (до 20–30 в поле зрения). В осадке мочи определяются цилиндры (чаще гиалиновые), клетки почечного эпителия, причем в количестве от нескольких в поле зрения до значительного. При тяжело протекающем процессе — клетки почечного эпителия с элементами жировой дистрофии.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизмами: задержкой Na и воды; активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой, а также симпатико-адреналовой систем; снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами:
снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков, повышением реабсорбции натрия;
задержкой воды вследствие задержки в организме натрия;
увеличением объема циркулирующей крови;
вторичным гиперальдостеронизимом;
повышением секреции антидиуретического гормона;
повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;
снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

Развивается олигурия. Относительная плотность мочи обычно высокая, она может быть 1,030–1,032.

Хронический гломерулонефрит — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.
Клинические варианты хронического гломерулонефрита:
Латентный, проявляется изолированно мочевым синдромом.
Гематурический, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.
Гипертонический, проявляется гипертоническим синдромом.
Нефротический, проявляется нефротический синдром: сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г/сутки).
Смешанный, характеризуется сочетанием нефротического синдрома и артериальной гипертензии.
Подострый (злокачественный) быстро прогрессирующий нефрит, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертензией и быстрым (в течение первых месяцев болезни) появлением почечной недостаточности.
В период обострения выявляются олигурия, снижение относительной плотности мочи, протеинурия (самая выраженная при нефротической форме, более 30 г/сутки), гематурия (количество различное), клетки почечного эпителия с явлениями жировой дегенерации, цилиндрурия.




Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды

Микронасосы для воды